人工耳蜗植入热点问题 来听专家观点与共识

  圆桌讨论由上海交通大学医学院附属新华医院李蕴教授和北京同仁医院陈雪清教授共同主持，嘉宾有上海交通大学医学院附属新华医院黄治物教授，北京同仁医院的刘莎教授和解放军总医院的郗昕教授，还有来自全国各地从事人工耳蜗植入方面的48名同道共同参与了本次的圆桌讨论。讨论内容对目前国内人工耳蜗植入听力方面的工作可能有极大的指导和借鉴作用，根据现场录音归纳整理为以下几方面内容：

1、家长的作用和家长的有效沟通

  家长在人工耳蜗植入前后以及效果评估和康复过程中的重要性已被广泛接受和认可，如何发挥好家长的作用，并引导和指导家长正确认识和处理人工耳蜗植入相关事宜是非常重要的工作。因此，不仅是手术医生，尤其是听力师更应该在人工耳蜗植入术前、开机、调试和效果评估等整个过程中和家长进行深入有效沟通。

  这在开机时就能体会到其重要性，比如：有许多家长以讹传讹，误以为孩子在人工耳蜗植入开机时有很明显的反应（多数是被声音吓到）就好，并觉得心里踏实了。事实上，人工耳蜗开机时，要尽量避免小孩因听到声音而出现多么剧烈和恐怖的反应，即我们并不主张所给声音刺激量把孩子吓到，因为，如果孩子被吓到了，说明声音引起的电刺激量偏大，可能是一种让孩子产生非常刺痛，而听起来非常可怕的声音，这种刺激对患儿是不安全的，一定要避免，可能会导致孩子拒绝戴人工耳蜗。

  因此，在孩子开始就诊过程中，听力师就应尽量多参与患儿的就诊评估工作，使得术前与这个家庭有比较好的沟通，获得家长的信任。这样开机前可以跟家长说明白，开机时我们一起仔细观察小儿的初次听性行为反应，可能反应很细微。就是这些反应跟家长事先要交代清楚，家长感受会好很多。当然，尽量做到保证有一次刺激能让家长能够观察到小儿听性行为的反应（听性行为反应后面还要谈到），让他们知道小儿对声音是有反应的，家长心理上会比较放松；最后重要的是要保证小孩回去以后耳蜗能够戴得住，就是说不能因为回去以后感到声音太响不愿意戴。

  人工耳蜗开机对于人工耳蜗宝宝来说是非常重要的。有几个关键点在这里先提一下，后面相应部分还会详述。

  （1）开机前建立听觉经验是很重要的（术前行为听力测试与残余听力评估）；

  （2）助听器佩戴经验。有助听器佩戴经验的家长，由于助听器的佩戴，要求观察小儿的助听后的行为反应，积累了经验，这样家长和听力师也就早有了接触，开机时家长与听力师的沟通的协调就会很好，达到相互信任；

  （3）1岁以内小儿客观测试如ABR无反应，一定要双侧配助听器；

  （4）听力师、手术医生和整个团队的协作，其中听力师应该起到整个协作组主线的作用，因此，我们强调术前听力师就要跟进和家长沟通，通过术前评估等建立良好关系，随后小儿住院期间术前家长和听力师应该沟通相关事情，在出院前听力师还应该向家长交代开机前等事宜，让家长做好开机前准备工作，非常重要！

2、手术医生和听力师等团队的协作

  圆桌讨论中专家特别提到，要重视听力师与手术医生整个团队的配合。强调建立人工耳蜗植入协调工作组，各大人工耳蜗植入中心应建立符合自身工作开展的人工耳蜗植入模式。在整个模式中，要加强听力师的作用，强调听力师应该首先接触到人工耳蜗植入的患者，并将其信息反馈至手术医生，在这种模式中，听力师能够有更多时间给家长把人工耳蜗植入的相关问题讲解清楚，也为后期手术医生的工作打下基础。

  最理想的模式是：新生儿听力筛查未通过的宝宝，3个月内能确诊听力为重度或极重度听力损失，6个月内双耳验配助听器（包括客观听力检查无反应的宝宝），观察3个月的助听后效果，助听效果不满意则考虑人工耳蜗植入。其实，在这个漫长的过程中，手术医生、听力师和家长等已经进行了很全面的沟通和建立了良好的信任，而家长也获得了前面提到的观察小儿的助听后的行为反应以及如何对小儿进行听觉训练的经验，这对人工耳蜗开机和调机是何等的重要。

3、人工耳蜗植入术前一定要进行行为听力测试与残余听力评估

  专家提到在小儿整个人工耳蜗的术后开机调试中，行为反应的观察是非常重要的。目前通过客观的听力检测值还无法判断小儿开机后的行为反应。因此在术前就应该进行裸耳或助听器后的行为观察测试，如果能获得这些行为值，那么听力师在开机时也就非常有信心。因为，术前观察到孩子能听到声音做出一个听性行为反应，这个反应将和术后开机时的反应几乎是一样的。

  如：对于特别小的患儿，你在开机的时候，让患儿随意玩，玩的特别投入的时候给刺激，看到孩子突然动作的停止，说明已经明显感到刺激并产生反应，甚至有些对刺激耐受性高的小小孩会出现眉毛发红，表明此时刺激量已经达到相当大了【对于小儿而言，玩得特别投入的时候，刚开始听到的声音是不关注的，直到刺激达到一定量的时候，会出现突然一个扭头，或者是不经意的靠向他的妈妈，或者某一个动作突然停止的一些比较明确的听性反应动作】。

  因此，如果术前没有观察到这些行为反应值，那么在开机的时候则无法知晓患儿以什么方式做出行为反应。因此对于一个富有经验的人工耳蜗调机师，当看到患儿出现上述行为反应时，应该知道此时的刺激量已经比较高了，同时也应该清楚M值或者C值也在此刺激量附近。值得注意的是对低龄儿童听性行为反应的观察是很细微的，同样对有经验的听力师来讲会更善于和容易捕捉到很细微的变化反应，而对家长来说则有个学习和经验积累的过程。

  残余听力评估的重要性在于：

  （1）如果裸耳有低频（250Hz和/或500Hz）残余听力，甚至延伸至1kHz或2kHz，首先说明听中枢通路是相应完整的，其次是小儿已经建立了一定的听觉感知经历和经验，家长和测试人员同意也就积累了观察小儿获得行为反应的经验；

  （2）如果裸耳没有观察到听性行为反应，但如果使用助听器后，尤其是通过一定的训练观察后到听性行为的反应同样非常重要； 

  （3）评估残余听力有利于单耳人工耳蜗植入患儿植入耳别的选择。

4、客观听力检查无反应，人工耳蜗植入术前仍有必要使用助听器

  在临床上，大家可能非常关心的一个问题是，ABR等客观检查结果为双耳无反应，是否表明患儿没有听力？关于这个问题，几位专家一致认为，不能单纯依据ABR客观检查来评估极重度聋患儿的残余听力情况，而应该结合听觉行为学检查。

  目前有文献报道，95%以上患儿在低频250、500、1000Hz都有不同程度的听觉反应，此外，有大约5-10%的极重度聋患儿2-4kHz的听性行为阈值在90-95dB HL。由于ABR测试结果主要反应在高频区，不能反应整个耳蜗不同频率区域的听力情况，因此对于ABR无反应的患儿应充分结合行为测听的结果，即使裸耳行为测听无反应，佩戴大功率助听器进行行为测听，绝大多数还是有助听后的行为反应。

  专家认为，对于此类患儿，能否获得听性行为反应，应分2步完成，首先进行裸耳的小儿行为测听；其次，佩戴助听器训练一周后再做助听听阈。如果通过助听后观察到的行为反应，可以非常有信心的告知家长，小孩并非全聋，而是有残余听力的，同时告知家长，术前佩戴助听器，进行听性行为训练，对术后开机调试C值和T值建立的准确性都起到了非常重要的作用。更应告知家长，有术前佩戴助听器经验的小儿，开机后的康复进程，要明显快于无术前助听器使用经验的患儿。

5、术前使用助听器对人工耳蜗开机和调试极为重要

  在临床上我们经常会遇到，对于早期（如3个或6个月）确诊为极重度听力损失患儿，家长常常会质疑，孩子没有听力，最终需要做人工耳蜗，那为什么还需要花1-2万块钱验配助听器？几位听力学专家的意见是：等待人工耳蜗植入的患儿，最好能在术前使用3个月以上的助听器。那么术前使用助听器，对术后的开机调试及康复起到什么作用呢？

  （1）使患儿能够术前建立听觉经验。临床实践表明，术前有听觉经验的患儿，能够在术前完成听声放物或视觉强化（VRA）测试，在术后开机调试中，对电刺激感觉反应的配合得也很好。因此，听力师可以在开机的过程中，选择某个电极，通过行为测听的方法来建立其T值和C值，从而极大地提高人工耳蜗调试的精准程度和缩短获得最佳效果的时程；

  （2）有助听器经验的患儿家长，由于术前助听器的使用，已经跟听力师有了密切接触，对开机时家长与听力师的沟通和协调也积累了经验，能较容易得到术前患儿的听性行为反应，为T值和C值的建立打下基础；

  （3）助听器使用，使孩子有一定的听觉经验，因此，在首次开机时，小孩就可以作出一个明确的听性行为反应，这对于家长来说是一个莫大的鼓励，由此增加了家长对后期康复的信心。

6、人工耳蜗植入侧别的选择及双侧干预

  在人工耳蜗植入术前，手术医师、听力师和家长最为关心的一个问题是选择哪一侧耳进行人工耳蜗植入。专家们提到，人工耳蜗植入侧别的选择是一个谨慎的事情，其中的风险涉及到家长、手术医生及听力师三方面。在术前听力师要进行系列评估，将评估的结果反馈给家长及手术医生，告知选择哪一侧耳进行耳蜗植入的利弊，及规避日后可能出现的风险。在临床上，我们常遇到极重度的聋儿，在客观ABR检测结果上，均表现为无反应，并不表示患儿没有残余听力。面对此类患儿，专家们特别提到：

  （1）要充分发挥行为听性反应的重要性；

  （2）在人工耳蜗植入术前，为患儿佩戴一段时间的助听器，并进行听觉训练（主要为听性行为反应的训练）；

  （3）在听觉训练一段时间后，对患儿双耳分别进行裸耳和助听下的行为测试。

  因此，听力师要具有丰富的行为测听及听性行为观察的经验，能较有把握和自信的获得聋儿的听性行为反应的阈值，在术前跟手术医生进行交流，最终要根据双耳的残余听力以及听觉通路解剖结构等情况综合考虑选择最适耳进行植入。

  针对双侧干预问题：专家根据我国现有的条件，结合在临床工作中的经验，给出如下建议：

  （1）干预一定要遵守双耳干预原则，双耳干预要尽早，尤其是婴幼儿期（小于1周岁），即使双侧ABR为引出反应波形，在人工耳蜗植入前，首先应选择双耳验配助听器；

  （2）一侧人工耳蜗植入，对侧耳应同时使用助听器，不应该有时间间隔；

  （3）双侧听力损失，较差一侧耳已达到极重度听力损失，视情况考虑人工耳蜗植入，较好耳选配助听器；

  （4）双侧听力损失均达到极重度，助听器效果有限的情况下，建议人工耳蜗植入，另一侧当低频听力较好时选配助听器；而当低频听力较差时，助听器效果甚微时，建议可双侧植入人工耳蜗。

  整个圆桌讨论在自由激烈讨论的气氛中进行，专家和学员们还就以下热点问题进行相应的交流讨论，也解答了一些工作中的实际问题，由于篇幅的限制，在此不做详细报道，仅列题如下，有机会再在后续微信平台内容中刊登。

  1、术前和术中eABR测试

  2、术中监测NRT和电镫骨肌反射

  3、CI开机安全性问题

  4、低龄儿童如何进行开机参数设置？

  5、如何第一时间评估开机效果？

  6、CI术后对声音的反应有效性观察

  7、人工耳蜗的局限性

  总之，专家们认为，人工耳蜗术后调试是理论与实践性非常强的工作，在整个临床实践调试过程中，患者是我们最好的老师；听力师在整个的术前检查、开机、调试及效果评估中，应该结合自身扎实的理论知识，以病人的感受为中心，不断在实践中去分析总结，才能使人工耳蜗植入的患者获得一个理想的、最优质的聆听效果。


来源：耳朵树 http://www.earmedicalmap.com/tech/show/438