人工耳蜗植入术:微创伤、保留残余听力

　　要了解人工耳蜗植入首先要了解一下人是如何听到声音的。人类听觉的产生过程大概如下：外界声音经过外耳道及中耳传到耳蜗，耳蜗将声音转换为电信号后经听神经传输到大脑，此时我们就可以感受到各种各样的声音了。但是如果耳蜗因为发育不良或年老退化等原因丧失了将声音转换为电信号的功能，那么我们就没有办法听到声音了。人工耳蜗就是替代人体自身的耳蜗，完成把声音转换为电信号的装置，而人工耳蜗植入术就是将人工耳蜗植入到人体的一种手术。那么哪些人适合做人工耳蜗植入呢：①重度-极重度感音神经性耳聋（说明严重影响生活）②耳蜗没有严重的畸形（保证电极能够植入）③听神经功能良好，智力发育良好（确保电极植入后能够听到声音）。

　　2. 什么是微创人工耳蜗植入术？

　　任何手术都是有创伤的治疗方式，会产生各种各样的并发症，人工耳蜗植入术也不例外，此手术的并发症有很多，如术后血肿、切口感染、若干年后植入体或电极暴露等，有些并发症目前世界上还没有很好的解决方法，但有些是可以通过改进手术方式避免的，这也是微创人工耳蜗植入术的意义所在。具体做法如下：

　　①采用新型的2.5-3厘米小切口取代传统的4-6厘米大切口。

　　其优点是切口小、出血少、创伤小、愈合迅速、感染和血肿的几率小、切口近乎无疤痕。小切口对儿童及女性患者尤为重要，因为儿童抵抗力低下、对创伤的耐受性差，而女性则常对外观有较高的需求。

　　②采用皮肤、皮下切口位置错离技术。皮肤切口与皮下切口对人体而言都是一种创伤，术后切口虽然可以愈合，但其坚固性和韧性已不如切开前，因此如果皮肤、皮下切口相互重叠的话，伤口裂开、植入体暴露的风险就大大增加，所以皮肤与皮下切口位置错离才是最科学的切开方法，这也是我们一直采取的手术方式。图中黄色虚线代表皮下切口，与皮肤切口不相重合，有效避免切口相关并发症的发生。

　　③采用小术腔技术。目前我们采用小型乳突轮廓化代替标准的乳突轮廓化以减小术腔，并在节省下的骨壁内刻槽以容纳、固定电极，从而有效降低多年后电极脱出的风险。（植入体暴露、电极暴露均有报道，约7-10年）

　　④采用圆窗膜（奥地利耳蜗）或圆窗膜前下耳蜗开窗（澳大利亚电极）进路插入电极取代传统的鼓岬打孔法。传统的人工耳蜗植入术不论电极的型号、特点一律采用鼓岬打孔法，其弊端是不能保证恰好打开鼓阶（最适宜放置电极的位置），开孔有可能位于前庭阶或介于鼓阶与前庭阶之间，从而使降低电极的刺激效率；而且鼓阶打孔与耳蜗的自然管道并不平行，也就是说在植入时电极弯折的可能性更大。现在，我们根据不同耳蜗的特点采用不同的进路：圆窗膜是鼓阶的终点，那么经圆窗膜或圆窗膜前下方打孔就可以保证电极一定能插入到鼓阶；而且从圆窗膜或圆窗膜前下方开孔与耳蜗自然的管道近乎完全平行，电极插入更顺利，电极弯折的几率自然很低；经过这样的改进后，电极就可以放置在正确的位置而且没有弯折。（图中黄色虚线圈为圆窗膜，蓝色虚线圈为圆窗前下打孔处）

　　⑤贯彻“柔手术”理念的电极植入方式。“柔手术”是不同于“微创”的另一种理念，前者更侧重于保存原有功能的完整性，而后者侧重于创伤的最小化。在电极植入中贯彻“柔手术”的理念就是要求在插入电极的过程中通过最大限度的保护正常结构，如耳蜗内部血管、基底膜、外淋巴等，而最大限度的保存耳蜗的正常生理功能。其益处是减少了耳蜗损伤，保留了耳蜗的正常生理功能，有助于电极的长期高效工作。在实际手术中，我们采用圆窗或圆窗前下进路以保证电极以最自然的角度植入；插入前用激素局部冲洗加全身用药以减少耳蜗骨化的风险；插入前及插入时使用透明质酸酶封闭开窗口，以防血液及骨屑进入耳蜗（血液及骨屑进入耳蜗后会改变耳蜗内环境，损伤耳蜗微结构，加速耳蜗骨化）；推荐使用澳大利亚弯电极或奥地利Flex Soft系列软电极。

　　3. 什么是保存残余听力的人工耳蜗植入术？

　　①什么是残余听力？我们看下边这幅听力检查图，该患者125、250、500Hz（低频）听力基本正常， 1K、2K、4K、8KHz（高频）听力下降明显，那么该患者125、250、500Hz的正常听力即为残余听力。当然，残余听力存在的频率是不固定的，可以低频听力，也可以是中频或高频。

　　②为什么要保存残余听力？首先我们要知道人工耳蜗只有有限的12-24个电极来刺激所有的神经细胞，因此无法精细的覆盖每一个频率，这也是为什么耳蜗植入患者对频率范围较窄的语言感受较好，而对频率范围较广音乐感受不佳的原因。如果患者自身有部分残余听力，并且在植入电极时保留了下来，那么患者日后就可以感受频率更为广泛，也更为细腻真实的声音。

　　③什么患者适于采用“保存残余听力的人工耳蜗植入术”？

　　人类耳蜗的不同部位负责不同频率的声音，从蜗底到蜗顶依次分布高频到低频的神经末梢，耳蜗电极植入的方向是从蜗底到蜗顶，电极一般插入不到蜗顶部分，也就是说位于蜗底的中高频残余听力因电极植入是无法保存的，所以只有残留低频听力患者才有可能保存残余听力，为了更细腻的感受声音，我们也强烈建议这部分患者采用“保存残余听力的人工耳蜗植入术”。

　　④如何实施“保存残余听力的人工耳蜗植入术”？保存残余听力是通过一系列技术才能达到的目标，我们采用前述的圆窗膜（奥地利耳蜗）或圆窗膜前下（澳大利亚耳蜗）开窗技术，耳蜗内环境保护技术，“柔手术”电极植入技术（包括澳大利亚AOS-进极止芯技术及奥地利Flex soft系列电极植入法）来完成残余听力的保留。保留残余听力也要选用合适的电极，澳大利亚弯电极可以配合AOS植入法保存残余听力，奥地利Flex soft系列软电极配合圆窗植入法能很好达到保存残余听力的目的。

　　⑤“保存残余听力的人工耳蜗植入术”的实际效果如何？我们来看一个典型病例。患者女，22岁，术前查听力发现中高频听力严重下降，低频听力正常，非常适合做“保存残余听力的人工耳蜗植入术”。我们按照该手术的各项要求精细操作，并于术后3、6、10天复查听力，从听力检查结果可见患者右耳的低频残余听力近乎完全保留，患者自己感觉言语交谈、音乐欣赏等声音都很细腻，感受非常好。因此我们强烈建议低频听力保存良好的患者，在有条件的情况下尽量采用“保存残余听力的人工耳蜗植入术”，以进一步提高生活质量。

　　⑥没有残余听力的患者可以采用“保存残余听力的人工耳蜗植入术”么？

　　答案是完全可以。因为“保存残余听力的人工耳蜗植入术”其本质是创伤最小化、功能保全最大化的手术方式，即便患者没有残余听力，采用这种手术方式也可以最大限度的保全耳蜗的正常生理功能，这对提高电极的工作效率和使用寿命，保护听神经都是很有意义的。因此，在日常耳蜗植入工作中，即便患者没有残余听力，而且手术难度比传统手术也要大一些，我们也仍然坚持采用此种手术方式，就是希望患者能多保留一些正常的生理功能，并从耳蜗植入中获取最大的益处。