传导性耳聋的概念和病因

二、传导性耳聋的治疗
    大多数传导性耳聋是中耳疾患所致。分泌性中耳炎引起的传导性聋，一般通过药物治疗或手术治疗后，便可以得到恢复或部分恢复。慢性化脓性中耳炎及各种外中耳畸形可通过手术改善听力。传音结构修建术对提高传导性聋患者的听力有很好的效果，如能早期施行鼓室探查和鼓室成形术，可保存甚至恢复听力。

    药物及手术治疗，可以使很多耳聋患者的听力得到康复，然而，对于那些治疗效果不满意或不愿意接受手术治疗的患者，仍然得不到有效的听力康复。但随着助听技术的发展，各种新型助听器的问世，尤其是各种类型的定制机已能做到量身定制，获得最佳的听力康复效果。对于有适应症的极度耳聋及全聋病人，也可通过人工耳蜗植入恢复听觉。

1.治疗方法之鼓膜修补
    慢性化脓性中耳炎患者的鼓膜多有不同程度的缺损，即所谓“鼓膜穿孔”。它不仅影响传声功能，引起传导性聋，而且使本来与外耳道隔绝的中耳腔有了通路，外界的细菌便于侵入，中耳炎就容易复发，并有可能造成更严重的耳病。一般新鲜的外伤性鼓膜小穿孔，特别是一些裂隙状，并附有少许血痂的穿孔，只要不感染，不需要修补，就能自行愈合。经过仔细分析，人们发现一些时间比较长，面积又比较大的鼓膜穿孔，边缘钝而光滑，在放大镜下观察，原来是鼓膜表面的上皮层和内面的黏膜上皮层在穿孔处互相融合。这样，就妨碍了穿孔边缘向穿孔的中央方向生长的可能性，这就是为什么有的鼓膜穿孔不能自行长上的原因。能不能像修补身体其他组织一样，把鼓膜也“修补”起来呢？

    答案是肯定的。医生们为此已经奋斗了多年，并终于开辟了一条成功之路。让我们先从历史说起，远在1640年，有一个叫本周的医生，首先将猪的膀胱薄膜放在穿孔的鼓膜上，借以增进听力，过了200年后，依斯莱医生又用湿润的棉片放在穿孔的鼓膜上，患者的听力顿时提高，使他喜出望外。看来这薄薄的小棉片，一方面有助于声音经鼓膜传导，更重要的是它对圆窗起了避声作用，使得卵圆窗和圆窗之间的声波强度差和相位差得以恢复，于是基底膜又重新活跃振动起来。1880年，爱莱医生第一次尝试用人身上的薄皮片贴放在鼓膜穿孔上，虽然只有部分生长，但听力却有改进。1943年，波尔曼医生开始试用加工过的塑料薄膜来修补鼓膜。后来人们相继效仿，用香烟纸、玻璃纸片、大葱内皮、鸡蛋内膜等薄层膜状物，来贴补穿孔，的确有些小穿孔因此而愈合。人们发现，这些塑料薄膜、湿润的棉片或其他身体组织材料，并不能和残余鼓膜愈合在一起，它们覆盖在鼓膜穿孔上，只是起个桥梁支架作用，使得鼓膜穿孔边缘的上皮可以沿着这些移植物向中央生长，穿孔逐渐缩小，最后愈合。医生们受到这一现象的启示，便用化学腐蚀剂烧灼穿孔边缘，破坏穿孔边缘上皮的连接，造成活跃的肉芽创面，内含新生的毛细血管，使上皮向穿孔中央生长的能力就会加强。如果在穿孔上再贴上一块薄薄的小棉片，即使中等大的穿孔也能在短期内逐渐愈合，这叫做“鼓膜穿孔烧灼贴片法”。这种方法操作简单，易于掌握，不须住院，患者每周在门诊观察1次，不影响工作和学习，而且患者痛苦小，施之得法，疗效也不错。接着，耳科医师在这一基础上，又创造了一种“鼓膜挑拨贴片修复法”。具体做法是：在鼓膜表面麻醉后，用细小卷棉子沾上一点50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘，使之腐烂发白，再用尖针点刺穿孔边缘的上皮，并向中央部挑动，去除穿孔边缘的上皮，使整个鼓膜穿孔边缘外1.5～2.0毫米造成新鲜出血创面，最后用5%硼酸尿素棉片贴在穿孔周围创面上。术后，再继续用5%硼酸尿素液，每晚滴患耳1次。以后，每周观察1次，揭去棉片，如鼓膜表层肉芽色泽鲜红，表示鼓膜在生长中，仍用含药液棉片贴敷。如果不见生长，可再次用尖针挑刺，使之出血，棉片覆盖。如此，直到穿孔愈合为止。这种“鼓膜挑拨贴片修复法”比“鼓膜穿孔烧灼贴片法”鼓膜愈合速度快，成功率高。通过鼓膜穿孔边缘上皮挑刺后，使鼓膜形成新鲜肉芽创面，鼓膜中间纤维层重新暴露，形成血管床，再加用5%硼酸尿素液滴耳保持创面湿润，有利于成纤维细胞的生长，其生长速度比上皮细胞快，而且鼓膜上皮层与黏膜层始终不能连接，从而使穿孔逐渐缩小乃至愈合。无论是烧灼贴片修复法或是挑拨贴片修复法，其目的在于用腐蚀剂破坏陈旧性穿孔边缘的上皮层，促使鼓膜外、中、内三层组织再生。而贴敷棉片的目的在于起桥梁支持作用，使穿孔逐渐缩小乃至愈合。愈合的部分可以是全层，也可能是外上皮层与内黏膜层而没有中间层参与。前者，在愈合穿孔处与原鼓膜厚度相仿，因而一点痕迹不显，具有弹性，有利于声音传导；后者，原穿孔处常为一薄膜封闭，甚至于轻度透明，原穿孔痕迹分明。

    当鼓膜穿孔太大，残边太少，无法用上述贴片或挑拨，就可以考虑作鼓膜修补手术。这种鼓膜修补手术最好是在手术放大镜下进行，以利于扩大视野，中耳细微结构，清晰可辨，减少手术的盲目性。鼓膜修补手术的要点是：准备血管床，选择移植物，将移植物覆盖在血管床上，以封闭穿孔。准备血管床的方法，基本上和前述挑拨贴片修复法类似，只是穿孔周围的新鲜出血创面要准备得大一些，甚至于包括外耳道的皮肤。至于移植物，不再使用棉片了，而是采用患者自体的组织，“挖肉补疮”。自体可移植的组织材料很多。最早是采用患者大腿内侧皮肤或耳后皮肤作为修复材料，通过临床观察，发现皮肤富有汗腺、皮脂腺和毛囊，不仅移植后有形成继发胆脂瘤的危险，而且术后数月乃数年，移植物表面仍有上皮脱落、水肿、变成异物，终将脱落而再形成穿孔，因此皮肤已被淘汰。有用胎儿脐带动脉修补穿孔成功之报道，但对大穿孔，稍嫌材料不够。不如在患者耳部手术时，就在耳部附近“就地取材”，如耳廓上方颞肌筋膜，大小可任意选择，厚薄相当，其最大优点是抗感染力强，容易存活，就是有些太松软，不便于铺放，不过，将它晾干或用灯烤干后，铺放就容易得多了，这是目前常用材料之一。此外，还可以采用耳后乳突骨衣，优点和颞肌筋膜相似，有一定韧性，容易铺平。还有用耳屏软骨衣甚至耳垂脂肪取出后压成片，都是可利用的理想材料。
 
    当然，鼓膜修补手术不一定一次成功，如何能做到手术后鼓膜的存活率最高呢？临床实践证明，尽管准备了血管床，选择了移植物，怎样把移植物覆盖在穿孔上使得存活率最高却大有文章。下面是可供参考的几种具体术式。
 
    第一种是“外移植法”。就是前面提到的先将鼓膜穿孔周围直到外耳道皮肤的表面上皮切除，形成血管床，然后，将移植物贴在其上。移植物碰到血管床上的微血管，逐步建立微循环，最终便愈合在一起，其后周围上皮生长，将移植物表面覆盖一层上皮，人工鼓膜便形成了。它的缺点是，一旦血运未能建立，移植物便萎缩坠下，终告失败。还有，移植物可能不在原来鼓膜的位置，形成外侧愈合，不利于声音传导。
 
    第二种是采用“夹层法”。在手术显微镜下，细心将鼓膜上皮层和中间纤维层分开，形成间隙，然后将移植片夹在这两层之间，一来血液供应好，二来不致离开原位，愈合后是鼓膜全层生长，有利于声波振动，是理想的方法，就是操作较难。
 
    第三种是“内移植法”。就是在穿孔的内侧面形成新鲜创面，中耳腔内用医用明胶海绵补托，将移植物贴在穿孔的内侧面，存活率高，又不致移位，特别适合于中、小穿孔。至于大穿孔，也可以采用此法。不过要将残余鼓膜连同外耳道皮肤一起翻起，衬入移植物，再把残余鼓膜和皮肤瓣复位，使移植物夹在原鼓膜残边、外耳道皮肤和外耳道骨壁之间，此即所谓“全翻内衬法”。
 
    总之，要做到手术后鼓膜的存活率最高，除对移植物和移植方法的选择外，还要根据鼓膜穿孔大小、部位、残余鼓膜的状况以及医生掌握手术的熟练程度而定。
 
    那么，什么样的鼓膜穿孔才适合于作鼓膜修补手术呢？
 
   只要中耳里面的听骨没有腐烂，听骨链功能良好，中耳腔内炎症停止活动至少2个月以上，咽鼓管畅通无阻，听力检查证明耳蜗神经功能正常，那么，这种患者的穿孔是适合于作鼓膜修补的，而且成功率也比较高，有些人术后听力能达到日常应用水平。如果中耳内还有炎症，要继续消炎等待，咽鼓管不通的也要治疗，不能匆忙修补，以免招致失败。
 
    在手术以前估计修补后听力能否提高，可以在无菌操作下，在鼓膜穿孔上贴上一小块浸有石蜡油的棉片或硅橡胶薄膜。贴后，如果听力改进，说明患者听骨链功能良好，卵圆窗和圆窗活动度正常。如果咽鼓管通畅性能良好，中耳腔内炎症也是静止的，那么，术后听力是有可能提高的，成功也是有把握的。上述检查方法又叫做“鼓膜贴补试验”。
 
    鼓膜刚刚补好后，一般先对低、中频声音的听力提高，对高频率的听力却不理想，甚至于比术前还略有下降。这是因为刚形成的人工鼓膜和天然的不同，质地较厚，不利于高频声音的传导。过几个月后，人工鼓膜会逐渐同化变薄，恢复弹性，高频率的听力便会提高。
 
 
 
 

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